La salud en Uruguay: «De cada quien según sus ingresos a cada quien según sus necesidades»

Me toco integrar ese grupo de 15 expertos donde dos fuimos de Uruguay, siendo el otro compañeros, Mario Mujica militante sindical y en aquel momento, representante de los trabajadores en la Junta Nacional de Salud (JUNASA) y hoy integrante del movimiento de usuarios de la salud pública y privada

Asegurados En El Seguro Nacional De Salud / Datos: Daniel Olesker

A fines de 2017 la OPS (Organización Panamericana de la Salud) convocó a un encuentro para discutir las perspectivas de la Cobertura Universal de Salud (CUS) entendida esta como acceso universal y justicia social en dicho acceso. Ello fue además en el marco de los 40 años de la Conferencia de Alma Ata que significó un hito en las propuestas sobre cobertura universal y sobre prioridad en el primer nivel de atención.

En dicha conferencia la OPS decidió conformar un Grupo de Alto Nivel para asesorar a la Directora de dicho Organismo, la Doctora Carisa Etienne, sobre recomendaciones a los países miembros sobre como transitar hacia la CUS.

En dicha conferencia se expresó la importancia del modelo de Uruguay (que junto a Canadá, Cuba y Costa Rica se evalúan como los sistemas que se encuentran muy cerca de dicho objetivo de cobertura universal y con justicia social) para el análisis de las recomendaciones.

Me toco integrar ese grupo de 15 expertos donde dos fuimos de Uruguay, siendo el otro compañeros, Mario Mujica militante sindical y en aquel momento, representante de los trabajadores en la Junta Nacional de Salud (JUNASA) y hoy integrante del movimiento de usuarios de la salud pública y privada.

En las recomendaciones (que se pueden consultar en la web de la OPS) se reflejan en muchos de los temas esa referencia permanente al Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y su reforma.

Todo este preámbulo tiene como objetivo mostrar el reconocimiento internacional de nuestra reforma y nuestro sistema. Pero vayamos ahora a explicar por qué es eso; y tomaré 8 características de nuestro sistema para explicar su carácter universal y con justicia social.

1) El modelo de Financiamiento

La CUS tiene como base el financiamiento público, es decir que los recursos del sistema tengan una base de sustentación en las cuentas públicas. En el mundo de los sistemas públicos de salud hay dos formas de abordarlo. La primera es con recursos provenientes de las rentas generales (Modelo Beveridge) cuyo paradigma es Inglaterra y en América Latina Brasil; la segunda es con contribuciones de la seguridad social (Modelo Bsimarck) cuyo paradigma es Alemania, Israel y en América Latina Costa Roca y Uruguay.

Nuestra propuesta entonces fue financiar el sistema de salud a través de las contribuciones a la seguridad social, aportando un porcentaje de sus ingresos. Ello modificó la matriz de financiamiento que estaba privatizada y recaía en las personas y la sustituyó por un sistema público.

2) El Volúmen de financiamiento

Uruguay ha aumentado su gasto público en salud de manera relevante. Más aún el gasto en salud es el gasto público que más ha aumentado desde 2005, multiplicándose en valores reales por más de dos veces y media. Por un lado el presupuesto de ASSE pasó de 170 millones de dólares a 1.100 millones de dólares y por otro el gasto del seguro de salud (FONASA) se amplió para cubrir a todos los ocupados (antes sólo cubría a los trabajadores ´privados) e incluyó su familia mientras que antes sólo el ocupado tenía el beneficio.

Y ello ha provocado un cambio en el rol que ha cumplido el financiamiento público. Antes de la reforma el gasto en salud de Uruguay era dos terceras partes privado y solo una tercera parte público.

Hoy es exactamente al revés, lo que ha llevado el gasto público en salud al 6,2% del PBI. La recomendación que comenté antes de OPS es de un gasto n o menor al 6% del PBI: es decir Uruguay ya la ha superado.

3) El pago a los prestadores de salud

Otro cambio significativo ha sido la manera en la que el sistema paga por los servicios de salud a los prestadores. Y lo hace teniendo en cuenta el riesgo de salud de las personas asociado a su edad y sexo, de manera que los prestadores reciban un valor alienado con los costos que tendrá la atención en salud. Esto le da sustentabilidad a los prestadores de salud y evita lo que hemos llamado el «descreme» es decir quedarse con los usuarios de menor costo, como pasaba antes de la reforma.

4) El impacto del financiamiento en la distribución

El resultado más importante de todo lo anterior es que este sistema genera un proceso de doble distribución; entre los de mayores ingresos respecto a los de menores ingresos y de los que requieren menor atención respecto a los que usan más el sistema. La primer distribución se realiza por el aporte según sus ingresos, es decir de cada quien según su ingreso. Una persona que gana 100 mil pesos paga una alícuota de 4.500 pesos, es decir más de lo que cuesta su salud y con ello contribuye a la atención de otros. Y una persona que gana 20 mil pesos, paga 900 pesos muy por debajo de su costo en salud y por ende recibe solidariamente un apoyo del sistema. La segunda se da por el pago por edad y sexo. Imaginemos que no existiera el «FONASA». Entonces quien pagaría el plus asociado al riesgo? Si lo pagaran las personas como se da en los seguros privados, las personas de menores ingresos y mayor riesgo no podrían cubrir su salud y quedarían descubiertas como sucede con miles de personas en EEUU, paradigma del modelo liberal de salud. Y si no la pagaran los que se verían perjudicados son los prestadores de salud. Por ende como dice otra de las recomendaciones de OPS, la única manera de garantizar el equilibrio del sistema es con un Fondo Unico que paga los prestadores según el riesgo. O sea a cada quien según sus necesidades.

Por ende el lema de nuestra reforma fue: «de cada quien según sus ingresos a cada quien según sus necesidades»

5) Alcance de la Cobertura

Como decía más arriba el sistema de salud previo a la reforma era privatizado, es decir las personas debían pagar su cuota de salud de su bolsillo y si no tenían dinero ir a un sistema público cuyos recursos eran el 30% del promedio del sistema mutual.

Se exceptuaba de ello a unos 500 mil trabajadores privados formales que tenían cobertura por un seguro social (DISSE). La reforma partió de ese pequeño seguro y lo transformó en un gran seguro, cuya cobertura aumentó a más de dos millones y medio de ciudadanos como muestra el gráfico 1. Y lo hizo ampliando la cobertura a todos los trabajadores, a sus familias, a todos los jubilados y a los pequeños empresarios y a los profesionales.

6) Cobertura regulada

Por otra parte el sistema reguló las obligaciones de los prestadores de salud a través de la elaboración de un plan de prestaciones de salud (PIAS) y un «vademecum» de medicamentos obligatorios (FTM) al mismo tiempo que se firmaron con los prestadores de salud contratos de gestión que fijaban las obligaciones que se debían cumplir para acceder al financiamiento público.

7) La ruptura de la Segmentación del sistema de salud

Este trabajo que me toco participar en OPS nos mostró una realidad en los sistemas de salud de la mayoría de los países de las Américas con fuerte segmentación y fragmentación en el acceso y la atención en salud. Y en la mayoría de los países para acceder a una prestación completa, la gente debe pagar mucho dinero y quien no lo tiene una asistencia incompleta como pasaba en Uruguay antes de 2007. Porque el PIAS y el FTM son muy completos y garantizar que con el aporte de las personas, tienen garantida una asistencia integral y completa. Y para el caso de tratamientos o medicamentos de alto costo existe un sistema de cobertura universal igual para todos llamado Fondo Nacional de Recursos (FNR) que también es ejemplo en el mundo.

8) Participación social

Otra recomendación del informe de OPS que terminamos hace un mes, plantea la necesidad de la participación de los sectores sociales de la salud en el sistema. Y nuestro SNIS planteó una conducción en la administración del seguro de salud por medio de la llamada Junta Nacional de Salud. Y en ella junto a los representantes del gobierno se encuentran representantes de los trabajadores, los usuarios y los prestadores del sistema de salud.

Sin duda la reforma de salud tuvo una relevancia central en lograr la cobertura universal de salud, la justicia social en el acceso y la mejora de los indicadores básicos del sistema como la mortalidad infantil, la mortalidad materna, entre otras.

También es claro que como todo proceso en construcción, quedan cosas por hacer para mejorar nuestro sistema. De hecho están planteados en el programa de gobierno aprobado por el Frente Amplio el pasado 16 de marzo. Entre ellos se destacan entre otros:

– Seguir incrementando el presupuesto de ASSE (que era el 30% del promedio mutual y ha llegado ya al 80%) hasta llegar a un presupuesto por persona ajustada por edad y sexo igual al del sistema mutual.

– Mejorar los niveles de complementación entre prestadores públicos y privados o entre si, para reducir superposiciones en el sistema. Para ello es necesario legislar generando las condiciones para que dicha complementación efectivamente suceda y regular los valores a los que se materializa la complementación.

– Mejorar los recursos asignado al MSP para fortalecer su función de rectoría.

Asegurados En El Seguro Nacional De Salud / Datos: Daniel Olesker

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